Inmunoglobulina humana para el tratamiento de pacientes pediátricos con encefalitis autoinmune, que no mejoran con respuesta a pulsos de metilprednisolona y/o plasmaféresis / Human immunoglobulin for the treatment of pediatric patients with autoimmune encephalitis, who do not improve with response to pulses of methylprednisolone and/or plasmapheresis

INTRODUCCIÓN: Este informe de ETS-R corta se realizó a solicitud del Seguro Integral de Salud; el cual motivó la formulación de la pregunta PICO conjuntamente con médicos y especialistas del Instituto Nacional del Niño de Breña, P: pacientes pediátricos con encefalitis autoinmune que no mejoran con respuesta a pulsos de metilprednisolona y/o plasmaféresis; I: IgIV más metilprednisolona; C: mejor terapia de soporte (continuar con pulsos de metilprednisolona); O: mejoría clínica, recaída, calidad de vida, numero de crisis convulsivas, tiempo de estancia hospitalaria, frecuencia de infecciones y eventos adversos. a. Cuadro clínico: La encefalitis autoinmune incluye un grupo heterogéneo de trastornos de tipo autoinmunitario en los que el sistema inmune reacciona frente a antígenos propios expresados en el sistema nervioso central. Los anticuerpos anti neuronales pueden estar dirigidos a la superficie celular (antígenos sinápticos en neuronas y glía) o a antígenos intracelulares. Los principales autoanticuerpos presenten en la encefalitis autoinmune son aquellos contra las moléculas NMDAR, GABAa, GABAb, AMPA, receptores de glicina, LGI1, CASPR2, GAD, entre otros. Las manifestaciones clínicas incluyen convulsiones, trastornos del movimiento, cambios de comportamiento y estado de ánimo, psicosis, deterioro cognitivo, disfunción autonómica y alteración del nivel de conciencia. La encefalitis por anticuerpos anti-NMDAR es la más prevalente en la población pediátrica. Las opciones terapéuticas consideradas como primera línea incluyen a los corticoides, la inmunoglobulina humana intravenosa (IgIV) y/o la plasmaféresis. b. Tecnología sanitária: La IgIV es una solución estéril de inmunoglobulinas humanas concentradas derivadas de donantes sanos; más del 90% de la preparación de IgIV corresponde a la IgG siendo el componente principal requerido para el efecto terapéutico. El mecanismo de acción de la IgIV aún no está claro, pero se presume que tienen un efecto inmunomodulador y antinflamatorio. Los efectos secundarios graves incluyen meningitis aséptica, shock anafiláctico, trombosis, accidente cerebrovascular y deterioro de la función renal; y el 6 % de los pacientes reportan eventos adversos serios. Dado su potencial mecanismo de acción, la IgIV ha sido utilizada en indicaciones fuera de etiqueta, tales como la encefalitis autoinmune. Actualmente, la IgIV cuenta con la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de inmunodeficiencia humoral primaria (IgIV al 5 %) y/o para el tratamiento de púrpura trombocitopénica inmune crónica en pacientes de 15 años o más; o polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica en adultos (IgIV al 10 %). A pesar de no contar con indicación para el uso en encefalitis autoinmune, se ha reportado su uso en pacientes pediátricos con esta condición. La dosis de IgIV para el tratamiento de la encefalitis autoinmune se establece empíricamente en 2 mg/kg seguido de una dosis mensual de mantenimiento de 1 g/kg que se ajusta según la respuesta clínica del paciente; o en 0.4 g/kg/día durante 5 días con o sin esteroides. OBJETIVOS: Describir la evidencia científica disponible sobre la eficacia y seguridad de la Inmunoglobulina Intravenosa (IgIV) para el tratamiento de encefalitis autoinmune en pacientes pediátricos que no mejoran con respuesta a pulsos de metilprednisolona y/o plasmaféresis. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática en Medline/PubMed, The Cochrane Library y LILACS utilizando la estrategia de búsqueda descrita en el Anexo 01. Ésta se complementó con la búsqueda de evidencia en páginas institucionales de agencias gubernamentales y buscadores genéricos. Se priorizó la identificación y selección de ensayos clínicos aleatorizados controlados (ECA), revisiones sistemáticas (RS) de ECA, estudios observacionales comparativos, guías de práctica clínica (GPC), evaluaciones de tecnología sanitaria (ETS) y evaluaciones económicas (EE) de América Latina. La calidad de la evidencia se valoró usando: AMSTAR 2 para revisiones sistemáticas, la herramienta de la colaboración Cochrane para ensayos clínicos, la escala Newcastle-Ottawa para estudios no aleatorizados incluyendo cohortes y estudios de casos y controles, y AGREE II para valorar el rigor metodológico de las GPC. RESULTADOS: Tras la búsqueda sistemática se identificaron 207 artículos de los cuales 11 pararon a revisión a texto completo. De estos 11 documentos solo uno (GPC) correspondió con la pregunta PICO de interés. No se identificaron ECA o estudios observacionales comparativos, evaluaciones económicas, ni ETS que respondieran a la pregunta PICO de interés. CONCLUSIONES: Se revisó la mejor evidencia disponible sobre la eficacia y seguridad de la IgIV más metilprednisolona en pacientes pediátricos con encefalopatía autoinmune no mejoran con respuesta a pulsos de metilprednisolona y/o plasmaféresis (población objetivo). Se identificó solo una GPC que brinda recomendaciones para la población objetivo basada únicamente en consenso de expertos. Esta guía recomienda tanto la intervención como el comparador (prolongar el uso de metilprednisolona). No se cuenta con evidencia procedente de estudios tipo ECA u observacionales comparativos que evalúen la eficacia y seguridad de IgIV más metilprednisolona en la población objetivo, incluso ni en el contexto de primera línea. No se disponen de ETS ni evaluaciones económicas que respondan a la pregunta PICO de la presente revisión. Se espera que los resultados de ensayos clínicos en curso puedan brindar nueva información que permita responder a la pregunta de la presente revisión.

Inmunoglobulina humana para el tratamiento de encefalitis autoinmune en pacientes pediátricos / Human immunoglobulin for the treatment of autoimmune encephalitis in pediatric patients

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud del Seguro Integral de Salud; la cual motivó la realización de la pregunta PICO por parte de médicos y especialistas de la siguiente manera, P: pacientes pediátricos con encefalitis autoinmune (EA); I: inmunoglobulina humana intravenosa (IVIg); C: corticosteroides; O: mejoría clínica, recaídas y eventos adversos. a. Cuadro clínico: La EA comprende un grupo heterogéneo de trastornos en los que el sistema inmunitario del huésped se dirige a los antígenos propios expresados en el sistema nervioso central. Sus manifestaciones clínicas incluyen convulsiones, trastornos del movimiento, cambios de comportamiento y estado de ánimo, psicosis, deterioro cognitivo, disfunción autonómica y alteración del nivel de conciencia. Los autoanticuerpos relacionados con la EA incluyen NMDAR, GABAa, GABAb, AMPA, receptores de glicina, LGI1, CASPR2, GAD, entre otros. La encefalitis por anticuerpos anti-NMDAR es la más prevalente en la población pediátrica. Las terapias de primera línea incluyen corticosteroides, inmunoglobulina intravenosa y plasmaféresis. b. Tecnología sanitária: La IVIg es una solución estéril de anticuerpos polivalentes concentrados extraído del plasma humano. Su mecanismo de acción en la modulación inmune se relacionaría con alteraciones en la función de receptores en leucocitos y células endoteliales, activación del complemento y producción de citocinas. Para la EA se sugiere emplear 2 g/kg durante 2-5 días, o 1-2 g/kg durante 1-2 días en forma de ciclos mensuales para casos severos, en quienes se deba iniciar inmunoterapia prolongada (3-12 meses). Eventos adversos frecuentes incluyen cefalea, escalofríos y fiebre, náuseas, hipotensión leve o hipertensión, y artralgias leves. IVIg no cuenta con aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para EA. En Perú, cuenta con tres registros sanitarios vigentes y tres con vigencia prorrogada provisional. OBJETIVO: Describir la evidencia científica sobre la eficacia y seguridad de IVIg para el tratamiento de encefalitis autoinmune en pacientes pediátricos. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática en Medline (Ovid), The Cochrane Library y LILACS utilizando la estrategia de búsqueda descrita en el Anexo 01. Ésta se complementó con la búsqueda de evidencia en páginas institucionales de agencias gubernamentales y buscadores genéricos. Se priorizó la identificación y selección de ensayos clínicos aleatorizados controlados (ECA), revisiones sistemáticas (RS) con o sin meta-análisis (MA) de ECA, guías de práctica clínica (GPC), evaluaciones de tecnología sanitaria (ETS) y evaluaciones económicas (EE) de América Latina. La calidad de la evidencia se valoró usando: AMSTAR 2 para la valoración de la calidad de RS, Newcastle-Ottawa para para estudios no aleatorizados, la herramienta de la colaboración Cochrane para ensayos clínicos y AGREE II para valorar el rigor metodológico de las GPC. RESULTADOS: Se identificó una RS, una ETS y una GPC que respondieron a la pregunta PICO de interés. Mejoría clínica: (probabilidad de alcanzar un desenlace funcional bueno [mRS 0-2]): El uso aislado de corticosteroides o IVIg no incrementó la probabilidad de alcanzar mejoría clínica a los 12 meses en pacientes con encefalitis por anticuerpos anti-NMDAR (solo corticosteroides: odds ratio [OR]: 0.61; IC 95%: 0.22-1.65; solo IVIg: OR: 0.46: IC 95%: 0.13- 1.50). El uso combinado de corticosteroides e IVIg fue la única terapia de primera línea que predijo un desenlace funcional bueno a los 12 meses (OR: 0.37; IC 95%: 0.15-0.91; p=0.03). Recaídas a los 24 meses: Las recaídas posteriores a los 24 meses en pacientes con encefalitis por anticuerpos antiNMDAR no estuvieron asociadas al uso de corticosteroides (OR: 0.86; IC 95%; 0.34-2.10), IVIg (OR: 1.36; IC 95%: 0.33-10.92), ni al uso combinado de ambas terapias (OR: 1.16; IC 95%; 0.55-2.42). Evaluaciones de tecnología sanitaria: Una ETS desarrollada en el año 2017 por la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID) del Perú concluye que no existe evidencia suficiente para justificar el uso de IVIg al 10% con prolina (excipiente) para el tratamiento de encefalitis autoinmune, sin hacer referencia explícita a la población pediátrica. Recomendaciones en GPC: Una GPC de la Autoimmune Encephalitis Alliance (AEA) basada en un consenso de expertos recomienda el uso de corticosteroides + IVIg en niños con enfermedad grave o que no muestren mejoría después de una semana de haber recibido corticosteroides. Evaluación de la calidad metodológica: La RS fue considerada como nivel de confianza críticamente bajo. Los desenlaces de mejoría clínica y recaídas fueron considerados como nivel de certeza muy bajo. La GPC incluida obtuvo 53,6% en la valoración global de calidad y solo 28,6% en el dominio de rigor de elaboración. CONCLUSIONES: La evidencia que responde a la pregunta de investigación fue limitada y procedió de un metaanálisis de estudios no exclusivos en población pediátrica (46.3% de niños) y enfocada únicamente en encefalitis pediátrica por anticuerpos anti-NMDAR. La única GPC incluida correspondió a un consenso de expertos. El uso de solo IVIg o solo corticosteroides no se asoció con mayor probabilidad de alcanzar un desenlace funcional bueno a los 12 meses (puntaje 0 a 2 en la escala Rankin modificada) en niños con encefalitis por anticuerpos anti-NMDAR. La combinación de IVIg + corticosteroides fue la única terapia de primera línea que predijo un desenlace funcional bueno a los 12 meses. El uso de IVIg o corticosteroides, solos o en combinación, no se asoció con una reducción de recaídas a los 24 meses. Una ETS desarrollada por DIGEMID (2017) concluye que no existe evidencia suficiente para justificar el uso de IVIg 10% con prolina (excipiente) para el tratamiento de encefalitis autoinmune. Las GPC de la la Autoimmune Encephalitis Alliance (AEA) recomienda corticosteroides intravenosos como primera línea. En casos de enfermedad grave o que no responde al uso de corticosteroides intravenosos por una semana, se recomienda la combinación de corticosteroides intravenosos más IVIg o plasmaféresis. La RS fue considerada como nivel de confianza críticamente bajo. Los desenlaces de mejoría clínica y recaídas fueron considerados como nivel de certeza muy bajo. La GPC incluida obtuvo 53,6% en la valoración global de calidad y solo 28,6% en el dominio de rigor de elaboración.

Inmunoglobulina humana para el tratamiento de púrpura trombocitopénica inmune aguda con sangrado crítico / Human immunoglobulin for the treatment of acute immune thrombocytopenic purpura with critical bleeding

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud del Seguro Integral de Salud; la cual motivó la realización de la pregunta PICO por parte de médicos y especialistas de la siguiente manera, P: pacientes con diagnóstico de PTI aguda con sangrado crítico; I: IVIg; C: corticosteroides o Ig anti-D: O: respuesta al tratamiento, recuento de plaquetas, eventos adversos. a. Cuadro clínico: La PTI es una enfermedad mediada por autoanticuerpos que generan destrucción plaquetaria periférica acelerada y una producción deficiente en la médula ósea. A nivel mundial, se estima una incidencia anual de 1,9 a 6,4 casos por cada 100 000 habitantes en niños, y 3,3 casos por cada 100 000 habitantes en adultos. En Perú no se dispone de información epidemiológica. Los tratamientos de primera línea disponibles incluyen corticosteroides, IVIg e Ig anti-D. Los corticosteroides suelen preferirse, a menos que exista una contraindicación para su uso o se requiera de un aumento rápido en el recuento de plaquetas, como en el caso de hemorragias severas. IVIg e Ig anti-D producen un incremento más rápido del recuento de plaquetas que los corticosteroides, pero generalmente transitorio. La Food and Drug Administration (FDA) ha aprobado ocho productos conteniendo IVIg, y un producto conteniendo Ig anti-D. En el Perú, la IVIg cuenta con ocho registros sanitarios vigentes, mientras que la Ig anti-D cuenta con dos registros sanitarios vigente. b. Tecnología sanitária: IVIg es una solución estéril de anticuerpos polivalentes concentrados (aproximadamente 95% IgG). Su mecanismo inmunodulador se produciría por alteración en la función de los receptores en los leucocitos y células endoteliales, activación del complemento y producción de citocinas. La dosis estándar es de 2 g/kg distribuida entre dos y cinco días. IVIg incrementa las cifras de plaquetas en 1-3 días en el 80% de pacientes. Sin embargo, sus efectos son transitorios, con reducciones de plaquetas a cifras iniciales a las 3-4 semanas. Los eventos adversos suelen ser leves y poco frecuentes. Sin embargo, se han notificado algunos eventos adversos graves, como anafilaxia, trombosis o insuficiencia renal. La FDA ha aprobado ocho productos conteniendo IVIg para PTI. En Perú, cuenta con ocho registros sanitarios vigentes. OBJETIVO: Describir la evidencia científica disponible sobre la eficacia y seguridad de IVIg para el tratamiento de púrpura trombocitopénica inmune aguda con sangrado crítico. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática en Medline (Pubmed), The Cochrane Library y LILACS utilizando la estrategia de búsqueda descrita en el Anexo 01. Ésta se complementó con la búsqueda de evidencia en páginas institucionales de agencias gubernamentales y buscadores genéricos. Se priorizó la identificación y selección de revisiones sistemáticas (RS) con o sin meta-análisis (MA), ensayos clínicos aleatorizados (ECA), guías de práctica clínica (GPC), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y evaluaciones económicas de América Latina. La calidad de la evidencia identificada se valoró usando las siguientes herramientas: AMSTAR 2 para la valoración de la calidad de revisiones sistemáticas, la herramienta propuesta por la colaboración Cochrane para metodológico de las GPC. RESULTADOS: Respuesta al tratamento: En niños, a las 24 horas no se observó diferencias entre IVIg, prednisona, metilprednisolona e Ig anti-D en la probabilidad de alcanzar un recuento de plaquetas >20 x 109 y ausencia de sangrado. A las 48 horas, metilprednisolona 30 mg/kg mostró menor probabilidad de alcanzar respuesta al tratamiento comparado con IVIg 2 g/kg (RR: 0,72; IC 95%: 0,52 a 0,99). A las 72 horas, prednisona 2 mg/kg reportó menor probabilidad de respuesta al tratamiento (RR: 0,04; IC 95 %: 0,0 a 0,68). A los 7 días, prednisona 2 mg/kg tuvo menor probabilidad de alcanzar respuesta al tratamiento, comparado con IVIg 2 g/kg (RR: 0,23; IC 95 %: 0,08 a 0,67). En niños con PTI aguda, se observó mayor probabilidad de alcanzar respuesta plaquetaria a las 72 horas con IVIg comparado con Ig anti-D, en el punto de corte de plaquetas >20 x 109 (RR: 0.85; IC 95%: 0.77 a 0.94), y >50 x 109 (RR: 0.65; IC 95%: 0.53 a 0.81). En gestantes, no se observó diferencias significativas entre IVIg y corticosteroides, en la respuesta al tratamiento (IVIg: 38% vs corticosteroides: 39%; p=0.85), ni en el recuento de plaquetas alcanzado al momento del parto (IVIg: 68.7 ± 1.8 x 109 vs corticosteroides: 77.3 ± 1.6 x 109 ; p=0.71). RESULTADOS: Respuesta al tratamento: En niños, a las 24 horas no se observó diferencias entre IVIg, prednisona, metilprednisolona e Ig anti-D en la probabilidad de alcanzar un recuento de plaquetas >20 x 109 y ausencia de sangrado. A las 48 horas, metilprednisolona 30 mg/kg mostró menor probabilidad de alcanzar respuesta al tratamiento comparado con IVIg 2 g/kg (RR: 0,72; IC 95%: 0,52 a 0,99). A las 72 horas, prednisona 2 mg/kg reportó menor probabilidad de respuesta al tratamiento (RR: 0,04; IC 95 %: 0,0 a 0,68). A los 7 días, prednisona 2 mg/kg tuvo menor probabilidad de alcanzar respuesta al tratamiento, comparado con IVIg 2 g/kg (RR: 0,23; IC 95 %: 0,08 a 0,67). En niños con PTI aguda, se observó mayor probabilidad de alcanzar respuesta plaquetaria a las 72 horas con IVIg comparado con Ig anti-D, en el punto de corte de plaquetas >20 x 109 (RR: 0.85; IC 95%: 0.77 a 0.94), y >50 x 109 (RR: 0.65; IC 95%: 0.53 a 0.81). En gestantes, no se observó diferencias significativas entre IVIg y corticosteroides, en la respuesta al tratamiento (IVIg: 38% vs corticosteroides: 39%; p=0.85), ni en el recuento de plaquetas alcanzado al momento del parto (IVIg: 68.7 ± 1.8 x 109 vs corticosteroides: 77.3 ± 1.6 x 109 ; p=0.71). Recuento de plaquetas: En niños, a las 24 horas, no se observó diferencias entre IVIg 2 g/kg e Ig anti-D en dosis de 50 y 75 µg/kg e IVIg 0.8 g/kg. A las 48 horas, Ig anti-D 75 µg/kg mostró menor recuento de plaquetas comparado con IVIg 2 g/kg. Tras un mes de tratamiento, Ig anti-D produjo menor recuento de plaquetas comparado con IVIg 2 g/kg, tanto en dosis de 50 µg/kg (DM: -82,03; IC 95%: -102,60 a -61,46), como en dosis de 75 µg/kg (DM: -78,77; IC 95%: -97,80 a -59,74). No se observó diferencias entre IVIg 2.5 g/kg, metilprednisolona 30 mg/kg y 50 mg/kg, comparado con IVIg 2 g/kg. CONCLUSIONES: En niños, IVIg produjo similar respuesta al tratamiento que prednisona, metilprednisolona e Ig anti-D a las 24 horas. En otros puntos de tiempo todas las opciones fueron comparables, a excepción de metilprednisolona que se asoció con menor respuesta a las 48 horas, y prednisona que se asoció con menor respuesta a las 72 horas y 7 días. En niños con PTI aguda, IVIg aumentó la probabilidad de alcanzar niveles plaquetarios >20 y >50 x 109 /L a las 72 horas, comparado con Ig anti-D. El uso de IVIg se asoció con menores eventos adversos comparado con el uso de corticoides e Ig anti-D. En gestantes, no se observó diferencias entre IVIg y corticosteroides sobre la respuesta al tratamiento y el recuento de plaquetas alcanzado al momento del parto. No se observó diferencias en relación a hemorragias maternas, necesidad de transfusión, muerte fetal, parto pretérmino, tamaño del niño para la edad gestacional o puntaje APGAR. La ETS de CADTH (Canadá) concluye que el impacto clínico del uso de IVIg es incierto, mientras no se disponga de un número mayor de ensayos clínicos aleatorizados adecuados. Las dos GPC, elaboradas en Estados Unidos y México recomiendan el uso de corticosteroides como terapia estándar de primera línea, limitando el uso de IVIg a situaciones en las que se requiera de un incremento rápido de plaquetas. Las RS incluidas presentaron un nivel de confianza medio y bajo. Las GPC incluidas mostraron un puntaje entre 69,6% y 67,9% en el rigor metodológico.

Perspectivas de tratamiento para COVID-19 (en progreso) / Treatment prospects for COVID-19 (in progress)

CONTEXTO: Debido a la contingencia por COVID-19 provocada por el nuevo coronavirus, SARS-CoV-2, en la actualidad hay una intensa investigación de alternativas terapéuticas que sean seguras y eficaces. (Hay registrados 2208 protocolos de estudios en ClinicalTrials.gov1). Con el propósito de conocer el panorama terapéutico actual contra COVID-19, se realizó una búsqueda exhaustiva de las alternativas que han demostrado cierta eficacia en esta infección, concluyendo que los estudios que se han realizado tienen limitaciones metodológicas. Se trata de estudios no controlados, con alta probabilidad de sesgos que comprometen la validez interna y externa, consideran evidencia indirecta o la experiencia de expertos ante esa emergencia sanitaria, por lo que toda recomendación derivada de estos documentos debe de tomarse con extrema cautela. El uso de esas alternativas debe considerar los riesgos y los beneficios en casos individuales, en una decisión compartida entre médicos, pacientes y familiares ya que la mayoría de la evidencia se considera de baja o muy baja calidad. A la fecha no existe tratamiento específico en contra de este virus. BÚSQUEDA REALIZADA: Inmunoglobulinas intravenosas: Las inmunoglobulinas intravenosas (IgIV) es un grupo de IgG obtenido de donantes sanos, expuestos a enfermedades infecciosas endémicas, vacunas y microorganismos ubicuos que participan en la producción de anticuerpos IgG contra diferentes microorganismos y sus productos. El uso de inmunoglobulina intravenosa se ha

Inmunoglobulina humana intravenosa (IVIg) para el tratamiento de pacientes con neuropatía motora multifocal / Intravenous human immunoglobulin (IVIg) for the treatment of patients with multifocal motor neuropathy

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud del Instituto Nacional de Enfermedades Neurológicas; la pregunta PICO fue la siguiente: P: adultos con neuropatía motora multifocal (MMN); I: Inmunoglobulina intravenosa (IVIg); C: placebo, terapia de soporte, o inmunoglobulina subcutánea (SCIg); O: Mejoría de la fuerza muscular, mejoría de la discapacidad, resolución de al menos un bloqueo de conducción y eventos adversos. A. Cuadro clínico: La neuropatía motora multifocal (MMN) es una neuropatía motora pura, caracterizada por debilidad asimétrica progresiva que involucra principalmente a las extremidades superiores, con deterioro sensorial mínimo o nulo. Se estima una prevalencia menor a 1 por cada 100 mil, siendo tres veces más común en hombres, y afectando principalmente a mayores de 50 años. En Perú, no existen datos estadísticos a nivel nacional de esta enfermedad. El único tratamiento autorizado para pacientes con MMN es IVIg. Algunos pacientes obtienen remisión prolongada después del tratamiento, pero la mayoría requiere tratamiento a largo plazo. El pronóstico de la MMN suele ser bueno. Sin embargo, considerando su curso crónico puede tener un impacto significativo en la calidad de vida del paciente. B. Tecnología sanitária: La inmunoglobulina intravenosa (IVIg) es una preparación estéril de anticuerpos concentrados de inmunoglobulina G obtenidos del plasma humano de donantes sanos. Su mecanismo de acción estaría relacionado con alteraciones en la función de los receptores en los leucocitos y las células endoteliales, la activación del complemento y la producción de citocinas. La dosis es 2 g/kg administrada en 2-5 días consecutivos, seguida por dosis de mantenimiento ajustadas según respuesta clínica. Los EA más frecuentes incluyen náuseas, vómitos, mareos, fatiga, cambios en la presión arterial, dolor de cabeza y síntomas similares a los de la gripe. IVIg cuenta con aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para MMN desde el 2012. En Perú, cuenta con tres registros sanitarios vigentes. OBJETIVO: Describir la evidencia científica disponible sobre la eficacia y seguridad de IVIg para el tratamiento de la neuropatía motora multifocal. METODOLOGÍA: Búsqueda sistemática en Ovid Medline, Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR), Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) y LILACS, complementada con la búsqueda em páginas de agencias gubernamentales y buscadores genéricos. Se priorizó la selección de ensayos clínicos aleatorizados controlados (ECA), revisiones sistemáticas (RS) con o sin meta-análisis (MA) de ECA, guías de práctica clínica (GPC), evaluaciones de tecnología sanitaria (ETS) y evaluaciones económicas (EE) de América Latina. La calidad de la evidencia se valoró usando AMSTAR 2 para RS, la herramienta de la colaboración Cochrane para ensayos clínicos y AGREE II para las GPC. RESULTADOS: Mejoría de la fuerza muscular: Comparado con placebo, IVIg incrementó significativamente la proporción de pacientes con mejoría de la fuerza muscular (riesgo relativo [RR]: 11,00; IC 95%: 2,86 a 42,25). No se observó diferencias entre IVIg y SCIg en la mejoría de la fuerza muscular, evaluada mediante el cambio en el puntaje promedio de la escala MRC sum score (diferencia de medias [DM]: 0,65; IC 95%: -0,31 a 1,61). Mejoría de la discapacidad: No se observaron diferencias significativas entre IVIg y placebo respecto a la probabilidad de alcanzar una mejoría significativa de la discapacidad (RR: 3,00; IC 95%: 0,89 a 10,12). Resolución de al menos un bloqueo de conducción: No se observaron diferencias significativas entre IVIg y placebo en la proporción de pacientes que alcanzan la resolución de al menos un bloqueo de conducción después del tratamiento (RR: 7,00; IC 95%: 0,95 a 51,7). Eventos adversos: IVIg incrementó significativamente el riesgo de desarrollar eventos adversos atribuibles al tratamiento, en comparación con placebo (RR: 10,33; IC 95%: 2,15 a 49,77). Asimismo, el riesgo de eventos adversos moderados o sistémicos en pacientes con neuropatía autoinmune crónica, incluyendo MMN y polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, fue significativamente más bajo en aquellos tratados con SCIg en comparación con IVIg (RR: 0,28; IC 95%: 0,11 a 0,76). Recomendaciones en GPC: Las GPC de la American Academy of Neurology (AAN), y del grupo de trabajo de la European Federation of Neurological Societies y The Peripheral Nerve Society (EFNS/PNS) recomiendan el uso de IVIg en pacientes con MMN. Sin embargo, difieren en la fuerza de la recomendación, siendo considerada probablemente eficaz para la GPC de la AAN, y eficaz para la GPC de EFNS/PNS. Evaluaciones de Tecnología Sanitaria: La ETS de IETSI aprueba el uso de IVIg para el tratamiento de pacientes con MMN, basado en ser la única opción de tratamiento con indicación autorizada y con evidencia que sugiere ser un tratamiento eficaz y seguro. Su aprobación se extiende, tanto para la presentación de IVIg de 5% y 10%. Evaluación de la calidad metodológica: La revisión sistemática de Racosta et al., fue considerada como nivel de confianza bajo, mientras que la revisión de van Schaik et al., fue considerada como nivel de confianza alto. Las GPC de AAN y EFNS/PNS obtuvieron un puntaje de 62,0% y 62,6%, respectivamente en la valoración global de calidad. La calidad de la evidencia utilizando el sistema GRADE fue baja o muy baja, tanto para las comparaciones entre IVIg y placebo, como para las comparaciones entre IVIg y SCIg. CONCLUSIONES: Comparado con placebo, el tratamiento con IVIg incrementó significativamente la proporción de pacientes con mejoría en la fuerza muscular, sin diferencias significativas en la mejoría de la discapacidad, ni en la resolución de al menos un bloqueo de conducción. El riesgo de desarrollar eventos adversos fue significativamente mayor en los pacientes tratados con IVIg. La probabilidad de alcanzar una mejoría de la fuerza muscular fue similar entre IVIg y SCIg, aunque la probabilidad de eventos adversos sistémicos o moderados fue menor en los pacientes tratados con SCIg. La calidad de la evidencia utilizando el sistema GRADE fue considerada baja o muy baja, tanto para las comparaciones entre IVIg y placebo, como para las comparaciones entre IVIg y SCIg. Las dos GPC incluidas coinciden en recomendar IVIg como tratamiento para la MMN, aunque discrepan en la fuerza de la recomendación, siendo considerada eficaz para la GPC de la AAN, y probablemente eficaz para la GPC de EFNS/PNS. La ETS del IETSI recomienda aprobar el uso de IVIg, considerando que es la única opción de tratamiento autorizada y que la evidencia sugiere que es eficaz y segura. Su recomendación se extiende para las presentaciones de IVIg al 5% y 10%. Una RS fue considerada como nivel de confianza alto, mientras que la RS restante fue considerada como nivel de confianza bajo. Las GPC incluidas obtuvieron un puntaje en la valoración global de calidad de 62,0 % y 62,6%.(AU)

Informe diário de evidências COVID-19: busca realizada em 23 de abril de 2020 / COVID-19 daily evidence report: search conducted on April 23, 2020

Essa é uma produção do Departamento de Ciência e Tecnologia (Decit) da Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde (SCTIE) do Ministério da Saúde (Decit/SCTIE/MS), que tem como missão promover a ciência e tecnologia e o uso de evidências científicas para a tomada de decisão do SUS, tendo como principal atribuição o incentivo ao desenvolvimento de pesquisas em saúde no Brasil, de modo a direcionar os investimentos realizados em pesquisa pelo Governo Federal às necessidades de saúde pública. Informar sobre as principais evidências científicas descritas na literatura internacional sobre tratamento farmacológico para a COVID-19. Além de resumir cada estudo identificado, o informe apresenta também uma avaliação da qualidade metodológica e a quantidade de artigos publicados, de acordo com a sua classificação metodológica (revisões sistemáticas, ensaios clínicos randomizados, entre outros). Foram encontrados 14 artigos.

Inmunoglobulina humana para el tratamiento de la púrpura trombocitopénica inmune aguda / Human immunoglobulin for treatment of purple Acute immune thrombocytopenia

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud de la Gerencia Macro Regional Centro Medio del Seguro Integral de Salud y de la Dirección Ejecutiva del Hospital Regional Lambayeque; la cual motivó la realización de la pregunta PICO por parte de médicos y especialistas de la siguiente manera, P: pacientes con diagnóstico de púrpura trombocitopénica inmune (PTI) aguda o recientemente diagnosticada; I: tratamiento de primera línea con inmunoglobulina humana intravenosa (IVIg); C: tratamiento de primera línea con corticosteroides o inmunoglobulina anti-D (Ig anti-D); O: incremento del recuento de plaquetas, falla al tratamiento, calidad de vida, eventos adversos y mortalidad. OBJETIVO: Describir la evidencia científica disponible sobre la eficacia y seguridad de la IVIg en el tratamiento de la PTI aguda. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática en Medline (Pubmed), The Cochrane Library y LILACS utilizando la estrategia de búsqueda descrita en el Anexo 01. Ésta se complementó con la búsqueda de evidencia en páginas institucionales de agencias gubernamentales y buscadores genéricos. Se priorizó la identificación y selección de revisiones sistemáticas (RS) con o sin meta-análisis (MA), ensayos clínicos aleatorizados (ECA), guías de práctica clínica (GPC), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y evaluaciones económicas de América Latina. La calidad de la evidencia identificada se valoró usando las siguientes herramientas: AMSTAR 2 para la valoración de la calidad de revisiones sistemáticas, la herramienta propuesta por la colaboración Cochrane para la valoración del riesgo de sesgo de ensayos clínicos, y el instrumento AGREE II para valorar el rigor metodológico de las GPC. RESULTADOS: Se identificó dos revisiones sistemáticas, seis ensayos clínicos aleatorizados, dos guías de práctica clínica, y una evaluación de tecnología sanitaria que respondieron a la pregunta PICO de interés. No se hallaron evaluaciones económicas de países de América Latina. CONCLUSIONES: -En comparación con corticosteroides, IVIg produjo un mayor incremento en el recuento de plaquetas dentro de las 72 horas, aunque este efecto dejó de ser significativo entre los 4-7 días. La respuesta plaquetaria dentro de las primeras 72 horas fue similar entre IVIg y anti-D; -No se registraron diferencias en la evolución crónica entre los diferentes tratamientos evaluados; -La frecuencia de EA fue similar entre IVIg e Ig anti-D, y ligeramente superior para corticosteroides, siendo leves o moderados en los diferentes grupos de tratamiento; -Las dosis de IVIg <2 mg/kg produjeron similar eficacia terapéutica y menores eventos adversos, en comparación con las dosis superiores a 2 mg/kg; -La evidencia procedió principalmente de estudios en población pediátrica. La evidencia en adultos fue limitada y no permite evaluar la eficacia y seguridad en esta población; -La ETS incluida concluye que el impacto clínico del uso de IVIg es incierto, mientras no se disponga de un número mayor de ensayos clínicos aleatorizados adecuados; -Las dos GPC recomiendan el uso de corticosteroides como elección de primera línea, limitando el uso de IVIg a situaciones en las que se requiera de un incremento rápido de plaquetas; -Las RS incluidas presentaron un nivel de confianza críticamente bajo. Los ensayos clínicos tuvieron alto riesgo de sesgo en la mayoría de dimensiones evaluadas. Las GPC incluidas mostraron un puntaje entre 66% y 67% en el rigor metodológico.

Informe de evaluación científica basada en la evidencia disponible: inmunodeficiencia primaria / Scientific evaluation report based on available evidence: primary immunodeficiency

INTRODUCCIÓN: Las inmunodeficiencias primarias conforman un grupo de distintas patologías, que comprometen la inmunidad humoral o celular, resultando en un aumento de la susceptibilidad a infecciones. En general, no existe una terapia curativa, no obstante se administra tratamiento antibiótico profiláctico, y el uso de inmunoglobulinas. Dentro de los 7 grandes grupos de inmunodeficiencias, son de particular importancia los pacientes diagnosticados con inmunodeficiencia común variable (ICV) y con agammaglobulinemia autosómica recesiva o ligada al cromosoma X (ALX), por ser las patologías más prevalentes dentro de este grupo. TECNOLOGÍAS SANITARIAS ANALISADAS: Inmunoglobulina Humana subcutánea. EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS: No se encontró evidencia sobre la eficacia de la Inmunoglobulina humana (IgG) en pacientes con ICV o ALX, en comparación a placebo u otro tratamiento. Sin embargo, se utilizaron 3 revisiones sistemáticas, las cuales incluyeron evidencia de 6 estudios de cohorte, comparando el uso de IgG subcutánea (IGSC) contra su uso intravenoso (IGIV) en niños y adultos con ICV y ALX. Los resultados de estos estudios muestran que es incierto si la IGSC produzca un cambio en la IgG en suero inferior y en la tasa de infecciones severas, en comparación a la IGIV, en niños y adultos con ICV y ALX. Esto debido a que la certeza en la evidencia es muy baja. Además, no se encontró evidencia que comparara IGIV con IGSC en el uso de antibióticos y la hospitalización, en pacientes con ICV y ALX, mientras que tampoco se encontró evidencia en la tasa de infecciones severas en pacientes con ICV. No se encontraron Ensayos Controlados Aleatorizados (ECAs) que evaluaran la eficacia de la IgG (ni su forma de administración) en población con ICV o ALX. ANÁLISIS ECONÓMICO: No se evaluó esta dimensión, en conformidad con el Título III De las Evaluaciones Favorables de la Norma Técnica N° 0192 del Ministerio de Salud, sobre el proceso de evaluación científica de la Evidencia establecido en el artículo 7° de la ley N°20.850.. CONCLUSIÓN: Para dar cumplimiento al artículo 28° del Reglamento que establece el proceso destinado a determinar los diagnósticos y tratamientos de alto costo con Sistema de Protección Financiera, según lo establecido en los artículos 7°y 8° de la ley N°20.850, aprobado por el decreto N°13 del Ministerio de Salud, se concluye que el presente informe de evaluación se considera no favorable, dado que la evidencia presentada es de certeza muy baja, de acuerdo a lo establecido en el Título III. de las Evaluaciones Favorables de la Norma Técnica N° 0192 de este mismo Ministerio.